解剖指导：胸廓的全貌

（一）胸廓的形态，在成人为前后较扁、前壁短后壁长的圆锥形的骨笼，后方12个胸椎位于后壁中线，椎体向腔内突出，肋骨先向外，至肋角处转向前行，再弯向内侧经肋软骨抵达胸骨。胸廓上口呈肾形，为后高前低的斜面，由第1胸椎、第1肋骨和胸骨柄上缘围成，胸骨柄上缘约与第2-3胸椎间线平齐。胸廓上口有气管、食管及头颈上肢的大血管等通过。胸廓下口宽大，前高后低，由第12胸椎，第12、11肋及肋弓、剑突组成。两侧肋弓的夹角叫肋下角，角度大小因体形而异。胸廓下口有膈封闭，食管和大血管等穿经膈的裂孔走行。

（二）肋间隙序数及活体判定具有重要的临床意义，心、肺及膈各部的高度常以此为标准进行描述和记载，如心尖的位置一般在第5肋间隙中线左侧7-9cm处。肋间隙的序数与其上方肋骨的序一致，即第5肋间隙位于第5肋骨下方。由于第一肋骨部分被锁骨遮盖，故肋骨序数一般从第二肋开始触摸计算，且第2肋有胸骨角做为明显的定位标志。在背部，常用胸椎棘突或肩胛骨内上角和下角做参考，通常肩胛骨内上角平第2肋，下角平第7肋。

（三）胸廓参与呼吸运动，吸气时胸廓各径均增大，其前后径和横径增大是肋骨和胸骨运动的结果，垂直径的增大是膈肌收缩、膈穹下降的结果。肋骨的运动，吸气时肋颈沿自身长轴向后旋转肋体上提，并将其前端的胸骨推向前上，肋骨两侧外翻，所以胸廓的前后径、左右径均加大，呼气时做相反方向的运动，使胸腔容积减少。

二尖瓣（mitral valve）即左房室瓣，是左心室流入道与流出道的分界标志。二尖瓣主要包含三种结构：二尖瓣叶、二尖瓣环、腱索和乳头肌，也称为二尖瓣复合体。这是我们所熟知的二尖瓣解剖知识，但对于理解二尖瓣外科手术的临床应用精细解剖和生理，远远是不够的，尤其是瓣膜重建外科。因此，通过阅读学习相关专业书籍，从以下几个方面总结：

瓣叶是心脏瓣膜开合的重要装置，二尖瓣有前、后两个瓣叶，以及连接前后瓣叶的对合面称为交界瓣叶共同组成。前瓣叶基底部占据了二尖瓣周长的1/3，后瓣占据2/3周长；瓣叶表面积和瓣口面积的精确匹配是维持瓣膜理想功能的重要前提，前瓣约占瓣膜面积的75%，后瓣约占25%（Fig1）。

前瓣叶主要通过主动脉瓣-二尖瓣幕与左室流出道相延续，而后瓣叶与左室底部的肌肉相连（Fig2）。

前瓣叶 ，位于主动脉瓣和左右两个纤维三角之间，呈半卵圆形，从基底部到边缘，分为两个区，即近端的心房区，远端的对合区；心房区光滑、菲薄、半透明，对合区增厚、粗糙，有相当数量的腱索附着（Fig3）；前瓣叶分为三部分，即前（A1区）、中（A2区）、后（A3区）部分（Fig4）。

后瓣叶 ，位于左心室壁的顶点，呈长条形，也分为近端的心房区，远端的对合区，瓣叶的游离缘被两条切迹（瓣裂）分为三部分：即前（P1区）、中（P2区）、后（P3区）部分，其中最大的是P2区，最小的是P1区（Fig4）。这些切迹附着大量的腱索，其功能在舒张期维持后瓣最大限度的开放。由于瓣叶与左室底部的肌肉相连，心室收缩期最大张力主要集中在后瓣叶的中段处，也就是P2区，这也是P2区相比P1与P2面积最大，但也更容易发生脱垂。

交界瓣叶 ，是前后瓣叶连续性的瓣叶交界处，形成一个Y形的结合线，是小三角形的瓣叶组织，基底部附着于瓣环，游离缘由一至两条特征性的扇形腱索附着（Fig5）。交界是一个功能实体，能保持前后壁叶连续性，保证在相连处有效对合。

心房-瓣膜连接部（atrio-valvular junction）是心房至瓣叶的结合部，其中最重要的结构是纤维瓣环（annulus fibrosus），如果将瓣叶比喻为门，瓣环则是支撑门的框架，而心房-瓣膜连接部则是保证门能够活动的铰链。铰链的自由活动是保证瓣膜理想开启的必要条件。

在实际心脏解剖中心房-瓣膜连接部是可见的，而纤维瓣环是看不到的，甚至有解剖学家认为瓣环实际并不存在，只是在心房-瓣膜连接的交界具有高密度的结蹄组织，对于外科医师来说，瓣环的“真实性”存在是通过缝合进针能够在该结构上良好固定来体现。

纤维瓣环是非连续性的结蹄组织带，由交错的环形和斜形的纤维束构成。瓣环实际只存在于后瓣叶附着处，其功能是既保证了心房、瓣叶及心室壁顶点的连续性，又为瓣叶的“铰链”提供了理想的活动度。瓣环在前瓣叶的附着处实际上并不存在，因为前瓣叶是主动脉瓣-二尖瓣幕（aorto-mitral curtain）的延续。主动脉瓣-二尖瓣幕从主动脉瓣环延伸至二尖瓣前叶基底部。

二尖瓣前叶基底部的两侧，分别被两个致密的纤维三角加固，即前外侧纤维三角和后内侧纤维三角。

术中容易损伤的4个毗邻瓣环的解剖结构（Fig6）：

（1）回旋支动脉：在左心耳基底部和前外界之间走形，距瓣叶附着点约3-4mm，然后再远离其余后瓣环处走行；

（2）冠状静脉窦：起源于后外侧，围绕后瓣叶附着处的边缘，跨过动脉向内走行，贴近于后瓣附着处，但比瓣环高出5mm;

（3）希氏束：靠近后内侧纤维三角内

（4）主动脉窦的无冠窦和左冠窦与二尖瓣前叶的基底部关系密切，与前叶瓣环之间有6-10mm的距离，在这一区域缝合时从心房面向心室面进针是安全的。

瓣叶通过瓣下悬吊装置与左心室相连，一是保证瓣叶在舒张期开放，二是在舒张期防止瓣叶移位至瓣环以上水平。瓣下悬吊装置主要包括有收缩性的乳头肌和有弹性的腱索构成。

乳头肌附着在心室壁上，分别位于前外侧交界与后内侧交界的下方，成为前外侧组和后内侧组，但在两组乳头肌之间亦可有中间组乳头肌的出现，通过1-2条腱索连接瓣膜的A2或P2区。乳头肌发自距心尖1/31，距瓣环2/3的结合处的心室壁上（Fig7）。

前外侧乳头肌由前降支、对角支或回旋支的边缘动脉形成的多个分支供血，后内侧乳头肌由回旋支或右冠动脉的小分支供血，因此后内侧乳头肌比前外侧乳头肌更容易坏死和丧失功能（Fig8）。

腱索是从乳头肌延伸到瓣叶的结构，根据其与瓣叶的附着情况分为边缘、中间和基部（Fig9）。

边缘：腱索附着于瓣叶的边缘，相连两个边缘腱索间距一般不超过3mm；

中间：腱索由乳头肌发出，附着于瓣叶中间部的心室面；

基部：瓣下悬吊装置，附着与后瓣叶和交界瓣叶的基底部或瓣环处。

腱索根据链接到瓣膜的不同部位分为主要腱索、旁正中腱索、交界腱索（Fig10）。

二尖瓣瓣环形状的变化贯穿于整个心动周期中，在舒张期，呈类圆形，在收缩期呈肾形，瓣环前后径显著小于横径（Fig11）；瓣环收缩是心室收缩的延续，是瓣膜口面积减少20-30%，增加瓣叶对合面，有利于二尖瓣的有效闭合，因此对于瓣环重塑成形手术是根据二尖瓣收缩期瓣环形态决定人工瓣环形态的。

二尖瓣前叶在血流通往心室的过程中起重要作用，在舒张期，前后瓣叶形成流入道使血流涌入心尖，然后血液分散，返涌到心底部，形成冲击力导致瓣膜关闭，在收缩期，前瓣叶和室间隔形成了流出道保证血流径直流入主动脉。二尖瓣平面与主动脉瓣环呈120°角，便于左室流入道充盈，如果主动脉瓣-二尖瓣夹角＜100°就会导致二尖瓣的关闭功能障碍（Fig12）。

最后来一张二尖瓣人体实物解剖图，对照学习，感受心脏瓣膜解剖之精细，功能之完美！

1 Alain Carpentier, Farzan Filsoufi, David H Adams Carpentier's Reconstructive Valve Surgery Elsevier

2 Anne MRAgur,Arthur FDalley Gtant's Atlas of Anatomy 14th Edition Wolters Kluwer

人类心脏重约一磅，大致人类一拳大小，位于胸腔胸骨之后双肺之间。

心脏作为血液泵，由四区组成，上二区被称为心房，下二区被称为心室。心脏事实上是一个双泵，被紧密结合为一个同步的器官。血液以明确的方式通过每一个泵。一号泵站，在心脏右边，输送脱氧血液去肺部，从而完成血液的氧注入和二氧化碳输出。新的含氧血液返回心脏左边的二号泵站，从而压迫血液到机体各处。在身体组织处，血液输出氧气同时重新返回心脏一号泵站，重新被输送到肺部。

脱氧血液通过两条大静脉进入心脏不好它们被称为腔静脉。上腔静脉从身体上部排注血液到心脏，下腔静脉从身体下部携送血液到心脏。

腔静脉携送脱氧血液到右心房(右心薄壁上区)之中。右心房收缩从而压迫血液通过三尖瓣(瓣膜的尖端)到右心室。三尖瓣尖端被设计为单向通行从而使血液只能流向一个方向。右心室收缩从而压缩血液到肺部，此时三尖瓣会保持关闭，从而阻止血液重新返回右心房。肺动脉瓣处于右心室和肺动脉之间，在血液被泵向肺动脉时打开。

来自肺动脉被泵向肺毛细血管的脱氧血液会很快输出它携带的二氧化碳到肺组织，从而使机体排出体内的二氧化碳。同时，氧气通过肺毛细血管进入血液之中通过肺静脉被运回心脏左心房中。左心房壁收缩压迫血液通过二尖瓣到左心室中。

左心室拥有四区之中最厚的壁(为右心室二倍之厚)。它能够产生巨大的压力从而压迫血液到全身各处。血液被左心室压迫通过主动脉瓣到主动脉中，从而使血液快速抵达全身各处。主动脉瓣会阻止血液从主动脉中反流到左心室中。

心脏四区被心间隔所分离。房间隔分离双房，室间隔作为肌肉性壁分离双室。

心壁由三层组成。内膜是一层并列于心内的细胞组成的滑膜层，这亦是心脏瓣膜的形成物质。心肌层是中部的心壁肌肉层，亦是最厚的一层。心外膜是最薄的一层，形成了心壁最外层。心包膜是明确的双层膜，环绕心脏形似液囊。它贴近胸骨同时处于横膈膜之下。

心搏有两个阶段，被称为心舒和心缩。心舒发生于心室壁放松，血液从腔静脉和肺静脉流入心脏时。此时三尖瓣和二尖瓣开放，因而使血液从心房进入心室之中。

心缩随之发生，心室壁收缩从而泵血到主动脉和肺动脉之中。同时三尖瓣和二尖瓣关闭从而使血液不能反流到心房中。

心舒-心缩被称为心动周期(舒张充盈，收缩泵血)，持续大约09分钟，每分钟发生70到80次(每日约10000次)。心脏每次收缩泵25蛊司血液，这意味着大约每分钟5夸脱血液被心脏泵走(一小时75加仑)！

谁能使心脏保持准确的节律呢？心脏虽有神经能够影响他的节律，但神经并不能够控制心脏节律。众所周知，心脏初博在神经控制之前，并且在实验动物中就算神经被切除心脏也能够搏动。

启动心脏停搏(程序)的主要负责组织是右心房后面的小区域专门肌肉组织，在这里电冲动产生。这个位于右心房后区的组织被称为窦房结。窦房结亦被称为心脏起搏器，窦房结生成的冲动会让心房收缩从而压缩血液到心室(收缩末期)。

就如同一石入水激起的涟漪，从窦房结产生的电波会传到心脏其他区域。这个区域位于心内隔膜后部，被称为房室结。房室结马上输送兴奋波到心室壁深部区域的希氏束。从这里兴奋波传到心室各处并刺激它们产生收缩，泵血到全身各处。一个短暂的休息期尾随其后，之后窦房结再次产生兴奋波。

过去用来侦测心脏肌肉电波改变的记录被称为心电图。常规心电图显示五条波动，或者说偏转，代表了兴奋波分离时的电波改变。偏转被称为P，Q，R，S和T波。P波发生于兴奋波从窦房结到房室结时，Q,R,S波代表了兴奋波通过希氏束分离到心室各处时的电波改变。T波代表了电波恢复和心室舒张。

心搏能够通过自主神经系统的神经冲动来调节(副交感神经和交感神经)。副交感神经主要分布于窦房结和房室结，会导致心率下降。大量的副交感神经刺激会停止心跳几分钟。

交感神经分布于全心，但主要分布于心室肌肉。交感神经冲动会增加心率甚至能增强心室收缩力。这些能够被感受到，例如，在情绪低落时。

按心脏的解剖学内容来解剖认识

一般书上是按这个顺序来介绍心脏的

你可以按这个顺序来解剖：

心的位置

心的毗邻

心的外观：心尖、三条沟　认识左右房室　认识外连的大小血管

切开

认识四个房室、七进二出的口、两个房室口及四个瓣膜

认识心房室肌的厚簿

认识心包（腔）

认识心的体表投影