《麻醉学》第一章 绪论

19世纪40年代 ， 乙醚麻醉 成功应用于手术患者，揭开了近代麻醉学的序幕。

现代麻醉学是一门研究 临床麻醉 、 生命功能监控 、 重症监测治疗 和 疼痛学诊疗 的科学。

从19世纪40年代起大致经历了近100年的发展历程是麻醉学的起步阶段。当时麻醉工作者的主要职责是掌握并使用这些技术，因此麻醉学具有明显的医技科室特征。这一发展阶段奠定了现代麻醉学的方法学基础，至今临床麻醉方法学仍以局部麻醉（含表面麻醉）、阻滞麻醉（包括神经阻滞、神经丛阻滞和椎管内阻滞）和全身麻醉为其三大重要内涵。

（clinical anesthesia）

麻醉学发展的第二阶段大约从20世纪30年代初至50年代末。

特点：

由于第一阶段理论与基础的积累，麻醉学，初步具有自身的技术与理论特征。

由于麻醉技术的专业性以及保障患者安全的需要，麻醉工作者，不是兼职是专职，必须经过专门的培训，形成了麻醉专业队伍。

麻醉科医师在实施麻醉操作的同时，还要监测并早期处理因手术创伤、失血、并存疾病本身引起的各种并发症，临床诊治是麻醉科从医技科室向临床科室发展的重要标志。

1951年麻醉后恢复室（recovery rom,RR）正式成立。

从20世纪50年代末至今。

由RR发展起来的麻醉后苏醒室（postanesthesia care unit,PACU）和麻醉科ICU的建立与管理已成为医院现代化的重要标志，更为重大手术及重症患者的安全提供了强有力的保障。而疼痛诊疗工作的开展，为麻醉学的理论与技术服务于疼痛患者开辟了新的途径。因此，临床麻醉、重症监测治疗、疼痛诊疗已成为麻醉学的三个重要分支学科（三级学科），而围术期生命功能的调控则麻醉学的精髓。此外急救中心的工作，药物依赖与戒断以及呼吸治疗等领域也越来越多地有赖于麻醉医师的参与，正在成为麻醉学的重要组成部分。

我国教育部和卫生部已分别下文将麻醉学归列为医学门类临床医学（一级学科）之中，明确是与内、外、妇产科等并列的二级学科，是医院中一级临床诊疗科室。

麻醉学属于临床医学中重要的二级学科，麻醉科是医院中具有枢纽性的一级诊疗科室，麻醉科主任在院长领导下工作。麻醉科的工作任务，包括临床医疗、教育与科研等方面。一个符合二级学科内涵的麻醉科应由麻醉科门诊、临床麻醉（含PACU）、ICU、疼痛诊疗实验室等部门组成。

随着医院管理工作的进步，特别是保证质量，提高效率和减轻患者负担，麻醉科门诊或麻醉前评估中心将日益成为医院门诊工作的重要组成部分。

麻醉前检查评估与准备

为缩短患者的住院周期，保证麻醉前充分准备，凡拟接受手术的患者在手术医师进行术前检查与准备的基础上，入院前应由麻醉科医师在麻醉科门诊按要求做进一步的检查与准备。其优点是：

患者入院后即可安排手术，甚至在当日即可安排手术，可显著缩短住院日期，提高床位周转率。

可避免因麻醉前检查不全面而延迟手术。

杜绝外科医师与麻醉科医师因对术前准备的意见不一致而发生矛盾。

患者入院前麻醉科已能了解到病情及麻醉处理的难度，便于恰当的安排麻醉工作。麻醉前检查、评估与准备工作，目前均在病房进行，随着医院现代化进程的加速，有条件的医院应逐步将这一工作转移到门诊。

对麻醉并发症的随访和诊疗

麻醉后并发症，由麻醉科医师亲自诊治是十分必要的。目前麻醉并发症的诊治，并不是由麻醉科医师负责，尤其是在患者出院后，麻醉科医师无机会对这些患者进行治疗，疗效也不理想。随着麻醉科门诊的建立，将改变这种状况，对患者是有益的。

麻醉前会诊和咨询。

呼吸治疗、药物依赖戒断治疗等。

疼痛诊疗可单独开设疼痛诊疗门诊或多学科疼痛诊疗中心，并建立相应的病房。

　　麻醉不是麻醉针。

　　说到麻醉，很多人会马上想到开刀时打一针麻醉药后睡过去的场景。其实，麻醉不仅是在开刀时很重要，它与我们的日常生活也有着非常紧密的联系。我们每个人从出生到去世，都离不开麻醉科医生的帮助。

　　美国国家医生节

　　美国有一个国家医生节（National Doctor’sDay），就是每年的3月30日。纪念谁呢？纪念第一位施行乙醚麻醉的医师Long（郎）。他在1842年3月30日为一位手术患者施行了第一例乙醚麻醉。只是他的工作开始没有报道，所以在很多麻醉教科书里，都是将另一位美国医生莫顿1846年10月16日在麻省总医院施行的乙醚麻醉作为现代麻醉的开端。但美国还是尊重发明的。在确认郎是第一位乙醚麻醉的施行人后，美国为他发行了一枚纪念邮票。但他的家乡人并不满足，又向国会提交议案，建议将他施行乙醚麻醉的这一天定为国家医生节。经国会参众两院通过后，由美国总统布什（老布什）于1993年签署总统令，成为美国的国家医生节。

　　有史以来，美国的名医成千上万，为什么会选郎医生做第一例乙醚麻醉的日子来做医生节呢？那就是大家都认识到，麻醉的发明，对促进人类的健康发展、人类文明社会的进步所具有的划时代的意义。实际上，在发明麻醉以前，已经有非常成熟的外科手术技术了，只不过是在没有麻醉的情况下实施罢了。那时是将病人捆绑在手术台上，或是将患者用酒灌醉，或将其击晕，甚至放血到休克后再进行手术。这是多么残酷的经历！只是到发明麻醉的这一天，这一切才彻底发生了改变。所以，在莫顿的墓志铭上写着这样的话：“在他以前，手术是一种；从他以后，科学战胜了疼痛。”

　　“我打这一针是免费的”

　　在美国有一个非常有名的小故事：“我打这一针是免费的……”美国著名华裔麻醉学家李清木教授在上海曾经讲过这个故事。很多美国人都认为，麻醉科医生的工作，不过就是给病人打一针、睡睡觉，那么简单，怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第一（平均工资）呢？应该减薪。于是就有了一场非常热烈的TV辩论。绝大多数嘉宾，一边倒地支持给麻醉科医生降薪。这时，出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言：“其实我打这一针是免费的……”全场立刻安静下来。他接着说道：“我打这一针是免费的，我收的费用，和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了。”从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了。

　　这个故事告诉我们，麻醉科医生是手术过程中患者生命安危的保护者。人的生命价值高了，管理这个价值的人的薪水自然也应该高一些。

　　为每个人出生状态打分

　　我们每个在现代医院出生的人，在他（她）出生时都有一个Apgar评分，满分是10分，是根据每个人出生时的身体状态评出的，包括：1皮肤颜色：全身皮肤粉红2分，身体红、四肢青紫1分，全身青紫或苍白0分。2心率：大于100次/分钟2分，小于100次/分钟1分，听不到心音0分。3呼吸：规律2分，慢或不规律1分，没有呼吸为0分。4肌张力及运动：四肢活动正常2分，四肢异常亢进或低下1分，四肢松弛0分。5反射：弹其足底，或用其他方式刺激后，婴儿啼哭为2分，皱眉或其他动作1分，无反应0分。Apgar评分包括出生1分钟的评分，8分以上为正常，低于7分，则医护人员会根据情况进行相应处理。5分钟后还会再次进行Apgar评分，为紧急救治后的结果。有了这个评分标准，使围产期的医疗工作有了明显改进，有效提高了新生儿出生前后的医护质量，为提高整个人类的素质做出了卓越的贡献。

　　很多人都以为这个评分体系是哪位妇产科医生的发明，其实是美国一位伟大的麻醉科女医师、也就是Apgar医生的杰作。正因为她对人类社会文明发展所做出的杰出贡献，美国也为她专门发行了一枚纪念邮票。

　　使更多人起死回生

　　美国医生Safar，他也是一个麻醉科医生。他后半生的事业，主要致力于心肺脑复苏的研究，以及在全美消防员、警察、出租车司机以及国家公务员、教师、学生中普及野外条件下的心肺复苏（起死回生）技术。他制定了标准化的心肺复苏步骤，并用ABCD（开放呼吸道、口对口人工呼吸、心脏按压、除颤）来概括心肺复苏的基本步骤，使得心肺复苏技术在全球推广，从而挽救了无数生命。他也是外科ICU（重症监护病房）创始人。由于他的贡献，人们将他誉为脑复苏之父。

　　注射死刑与安乐死

　　这里谈一下人类社会对死亡方式的选择和进步，以及麻醉学科在其中的贡献。有生就会有死，本来是很自然的事。但人类对死亡的恐惧却与生俱来。理想的情况下，死亡应该是一个自然的过程，或按中国传统的说法，应该是寿终正寝。但现实中，除了寿终正寝外，还有因灾、因病、因伤等的死亡，以及因犯重罪而被处死。更激进的，还有人选择安乐死。因病死亡的病人，很多在临终时需要麻醉科医生进行抢救，是大家都理解的，不再赘述。这里主要介绍一下对犯人执行死刑方式的进步。

　　死刑的执行，是对严重危害社会治安的犯罪分子的打击，对法制权威的维护，对广大人民群众生命和财产安全的保护。但执行方式，却有文明与野蛮之分。历史上，曾经有凌迟、车裂（五马分尸）、斩首、绞刑等种种残酷的方式。随着社会文明的进步，注射死刑越来越普遍。而注射死刑的基础，仍然离不开麻醉，也即是在使死囚犯人麻醉后，再注射使心跳停止的药物，完成死刑。这无疑是人类社会文明的进步。

　　再谈一下安乐死。虽然目前安乐死在世界绝大多数国家还未被大众接受和获得合法地位，但它代表的是未来的发展方向，表明人类能够有尊严地选择舒适的死亡方式，是人类文明进步的又一标志。安乐死的过程，仍然是一个以麻醉为基础的过程。在有限的几个能合法施行安乐死的北欧国家中，安乐死也是由麻醉科医生主持的。可见麻醉科医生既是为人类“迎来送往”者，又是在您需要得到帮助时为您保证安全、解除痛苦者，是不是也应该得到更多一点的尊重呢？

　　首脑的随行医生

　　多年前的一次大型国际会议上，笔者曾接待某国首脑的随行保健班子，他们是两个人，一位麻醉科医生，一位麻醉科护士。事后有领导问我，这位首脑为什么只带麻醉科医生？我说这也很好理解。因为这位领导年龄不大，平时又喜欢锻炼身体，没有什么慢性病，当然不用带专科医生。而从安全考虑，首脑出访可能遇到的危险，不外乎车祸、枪击、爆炸等，在这些事件中一旦受伤，能在第一时间挽救生命的是麻醉科医生。所以其保健班子全为麻醉科工作人员，也就是很自然的了。

　　杰克逊与麻醉管制药

　　一代天王杰克逊突然死了。警方在反复调查后确认，他的私人保健医生疑犯过失杀人罪。那么，杰克逊到底是怎么死的呢？原来，杰克逊有严重的失眠，每天都要使用大量的安眠药才能入睡。事发当天，杰克逊仍然无法入眠，遂请他的私人医生为他用药。在使用多种催眠药仍无效后，杰克逊要求他的医生为他注射异丙酚（一种快速起效的麻醉诱导药物，能迅速诱发类似自然睡眠的睡眠状态，但也使心率减慢、血压下降、呼吸停止）。他的医生为他注射了异丙酚后，就离开他去了洗手间。等他回来时，杰克逊已停止了呼吸。由于他不是麻醉科医生，无法有效施行心肺复苏（CPR），遂使一代天王绝尘而去。检方之所以认定杰克逊的私人医生犯过失杀人罪，是因为异丙酚属于麻醉管制药，只有麻醉科医生才可以使用。

　　解除手术后疼痛

　　多少年来，人们总认为，手术后的疼痛是不可避免的。但近年来，随着中国国民经济的飞速发展以及科学技术的不断进步，手术后的疼痛已不再是困扰患者的主要障碍。伴随着各种新的止痛药物和镇痛技术的层出不穷，手术后镇痛技术的安全性已大为提高，特别是患者自控镇痛技术的普及，更令患者能根据其自身对疼痛的感受来自己控制给药，使得手术后镇痛无论是在安全性还是有效性方面都得到极大的改善。

　　所谓患者自控镇痛技术，就是在手术前，由麻醉科医生根据患者的生理条件、手术部位和种类以及麻醉的方式，选择适当的手术后镇痛装置（主要是经静脉给药和经硬膜外给药的镇痛泵），在手术结束时开始给患者持续输入一个背景剂量的镇痛药物。如果这个剂量能够满足患者的需要，即不用再增加剂量。如果背景输注剂量不能满足患者的需要，则患者按下控制按钮后，镇痛泵就会根据事先设定好的剂量，给予患者一个补充的剂量。由于这个补充剂量很小，因此不会产生副作用，所以患者非常安全。又因这个补充剂量是在背景剂量的基础上给予的，所以又非常有效。行文至此，我又想起了美国的莫顿医生，1846年10月16日，他在美国麻省总医院的穹顶教室（乙醚教室，ether dome）公开演示了乙醚麻醉，被誉为现代麻醉的开拓者。他的墓志铭上写着：“在他以前，手术是一种酷刑；从他以后，科学战胜了疼痛。”今天，我们又可以说，现代科学真正战胜了手术后的疼痛。

　　麻醉在今天，在我们的日常生活领域里，与我们的关系越来越密切。愿我们每个人都拥有健康的体魄，从而远离疾病的困扰，也尽可能远离麻醉。

　　（作者为上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科主任，教授、主任医师，中华医学会麻醉学分会主任委员）

麻醉诱导是为了减轻患者气管插管应激反应，并方便插管。常用药物有3种，静脉麻醉药：丙泊酚、依托咪酯，使患者丧失意识，消除不良记忆；肌松药：阿曲库铵、维库溴铵等，使肌肉松弛，便于暴露声门；阿片类镇痛药：芬太尼、舒芬太尼，维持插管时循环稳定，进一步抑制应激反应。除以上三种基本药物外，还可以用咪达唑仑、右美托咪定加深镇静。

药物选择要据患者病情，如丙泊酚心血管抑制反应比较重，就不适合用在危重病人及老年人诱导，应选用依托咪酯。用药顺序及时间要考虑各药物起效时间，基本上在各药物作用达到高峰时插管。

因此麻醉诱导方案千变万化，每个麻醉科，甚至每个麻醉医师的用药方案都不一样，需要自己在实践中体会摸索。用自己最熟悉的方案。

我诱导的方法是：咪达唑仑2-3mg，顺式阿曲库铵02mg/kg（我科进的药起效很慢，5min），紧接依托咪酯20mg(丙泊酚2mg/kg），舒芬太尼05微克/kg，35-4min插管。

今天学姐为大家准备了有关于麻醉学专业的资料，一起来看看吧！

1、麻醉学专业概念

麻醉学专业培养具有基础医学、临床医学和麻醉学等方面的基本理论知识和基本技能，能在医疗卫生单位的麻醉科、急诊科、急救中心、重症监测治疗病房(ICU)、药物依赖戒断及疼痛诊疗等领域从事临床麻醉、急救和复苏、术后监测、生理机能调控等方面工作的医学高级专门人才。

2、麻醉学主要课程

人体解剖学、生理学、药理学、内科学、外科学、临床麻醉学、急救医学、疼痛诊疗学、麻醉药理学、麻醉设备学、麻醉生理学、麻醉解剖学。

3、麻醉学就业前景

在各级医疗机构从事临床麻醉、急救复苏、危急重症监护治疗和疼痛诊疗等工作及在医学院校从事教学和科研等工作，或继续攻读研究生。